Questionnaire médical




Comment allez-vous?

Le questionnaire médical sécurisé ci-dessous va vous permettre de nous le dire: nous vous demandons de bien vouloir le remplir au mieux de votre connaissance. Une fois complété, cliquez sur le bouton Submit (Envoyer) pour nous l'acheminer. Si vous préférez, vous pouvez aussi accéder plus bas à une copie en format PDF de ce questionnaire à compléter sur votre ordinateur ou à la main.


Vous pouvez compléter ce document sur votre ordinateur puis nous le retourner par courriel en cliquant sur le bouton "Envoyer" situé à la fin du document. Vous pouvez alternativement l'imprimer et le compléter à la main. Nous vous demandons de bien indiquer votre numéro de référence (PID) qui vous a été communiqué par courriel mais de ne pas remplir les champs d'identification (nom, adresse, téléphone, assurance...), ils seront remplis lors de votre rendez-vous.