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Le questionnaire médico-dentaire sécurisé ci-dessous va nous y aider, nous vous demandons de bien vouloir le remplir au mieux de votre connaissance. Une fois complété, cliquez sur le bouton Submit (Envoyer) pour nous l'acheminer. Si vous préférez, vous pouvez aussi accéder à une copie en format PDF de ce questionnaire à compléter sur votre ordinateur ou à la main.
Ce document est composé de 3 pages, vous pouvez le compléter sur votre ordinateur puis nous le retourner par courriel en cliquant sur le bouton "Envoyer" situé à la fin du document. Vous pouvez alternativement l'imprimer et le compléter à la main. Nous vous demandons de bien indiquer votre numéro de référence (PID) qui vous a été communiqué par courriel mais de ne pas remplir les champs d'identification (nom, adresse, téléphone, assurance...), ils seront remplis lors de votre rendez-vous.
Si vous disposez d'une assurance dentaire, veuillez prendre connaissance des informations ci-dessous et n'oubliez pas d'apporter une preuve d'assurance lors de votre premier rendez-vous afin que nous puissions l'inscrire à votre dossier.
Si vous bénéficiez d’une assurance dentaire privée et si votre assureur le permet, nous pouvons vous offrir de transmettre électroniquement les réclamations de remboursement de vos traitements dentaires.
Si votre assureur le permet, nous pouvons également recevoir directement le pourcentage couvert, toutefois, vous êtes en tout temps responsable du montant non couvert qui doit être acquitté à la fin de chaque rendez-vous. Nous acceptons pour cela les paiements par cartes de débit, crédit (Visa et Mastercard) et les paiements en argent comptant.
La relation entre vous et votre assurance est confidentielle, nous vous recommandons de vérifier les points suivants avec votre assureur, car nous ne pouvons pas le faire à votre place :
VEUILLEZ NOTER que les traitements de couronnes, ponts et plaques occlusales qui comportent des frais de laboratoire seront transmis à votre assureur par courrier et non électroniquement. Dans ce cas, nous vous demanderons d’acquitter la totalité du coût du traitement à la fin de votre rendez-vous. Notre secrétaire se fera un plaisir de vous fournir le document de réclamation ainsi qu’une copie des factures de laboratoire et une radiographie post-opératoire (dont votre assureur a besoin pour pouvoir procéder au remboursement). Le remboursement vous parviendra directement suivant les modalités de votre contrat d’assurance.
IMPORTANT: si votre médecin vous a prescrit un médicament (antibiotique ou autre) pour vos rendez-vous dentaires, assurez-vous de le prendre avant de venir.
De la part de toute l'équipe, merci de votre confiance et bienvenue chez votre dentiste à St-Bruno!