Dépistage Covid-19 - CDBF - Dentiste à St-Bruno QC

Veuillez lire attentivement les informations ci-dessous, cocher, dater et signer aux endroits indiqués.

Si je développe des symptômes ou si je reçois un avis de test Covid-19 positif avant mon rendez-vous, je m'engage à en aviser la clinique le plus tôt possible. Je comprends que la clinique pourra alors décider de reporter mon rendez-vous.

Le jour de mon rendez-vous, je comprends que pour être admis en salle de traitement, j'aurais à compléter une nouvelle fois ce questionnaire et qu'on prendra ma température.

Je comprends que la clinique a mis en place des mesures spéciales afin de préserver un environnement de travail et de soin sécuritaire pour les employés et les patients de la clinique dans le contexte de la pandémie de Covid-19. Je m'engage (1) à me présenter seul à la clinique pour mon rendez-vous, sauf si je dois absolument être accompagné (ex: jeune enfant), (2) à porter un masque à mon arrivée à la clinique, (3) à respecter les consignes de sécurité (ex: lavage des mains, port du masque, éternuer dans mon coude...) que le personnel de la clinique me donnera.

Je comprends qu'un montant fixe pour les mesures spéciales Covid-19 que la clinique a mises en place pour ma sécurité, celle des employés et des autres patients pourra m'être chargé.

En apposant ma signature ci-dessous, je confirme avoir lu et compris ce document, et avoir répondu aux questions qui m'étaient posées de manière exacte et complète.

Courriel:

Date:

Signature du patient ou de son représentant légal:

Formulaire de dépistage Covid-19

Navigation

Liens rapides

Heures d'ouverture

Nous joindre